Smerter ved samleje
Hvorfor gør det ondt ved samleje – og hvad kan du gøre ved det?
Smerter ved samleje er ikke noget, du bare skal lære at leve med.
Alligevel møder jeg mange kvinder, der gennem længere tid har accepteret smerterne. Måske fordi de kun kommer indimellem. Fordi man tænker, at det nok er normalt efter en fødsel. Fordi man har fået at vide, at man "bare skal slappe lidt mere af". Eller måske fordi det føles svært at tale om.
Nogle begynder stille og roligt at tilpasse sig. Man vælger bestemte stillinger, fordi andre gør ondt. Man forsøger at undgå dyb penetration. Man spænder måske op allerede inden samlejet eller har samleje sjældnere, fordi man ved, at det sandsynligvis kommer til at gøre ondt.
Og pludselig handler smerterne ikke længere kun om det øjeblik, hvor de opstår. De kan begynde at påvirke lyst, intimitet, selvopfattelse og parforhold.
Men samleje skal som udgangspunkt ikke være smertefuldt.
Og hvis det er, fortjener det at blive taget alvorligt.
Smerter ved samleje er almindelige – men ikke noget, du skal acceptere
Den faglige betegnelse dyspareuni dækker over tilbagevendende eller vedvarende smerter før, under eller efter samleje.
Smerterne kan opleves meget forskelligt. Nogle mærker en brændende, sviende eller skærende smerte omkring skedeåbningen, når penetration forsøges. Andre kan godt gennemføre penetration, men får smerter længere inde i skeden eller bækkenet ved dybere stød. Og nogle oplever først smerterne efter samlejet.
Sundhed.dk henviser til et systematisk WHO-review, der angiver en forekomst på 6-27 %. Tallene varierer blandt andet, fordi undersøgelserne definerer og måler smerter forskelligt.
Det fortæller os først og fremmest, at du langt fra er alene, hvis sex gør ondt.
Men almindeligt er ikke det samme som normalt eller noget, man nødvendigvis skal acceptere.
Dyspareuni, vaginisme og vulvodyni – hvad er forskellen?
Når vi taler om smerter ved sex, støder man ofte på flere forskellige begreber.
Dyspareuni beskriver smerter før, under eller efter samleje. Man kan yderligere skelne mellem overfladisk og dyb dyspareuni.
Ved ydre/ overfladisk dyspareuni sidder smerterne typisk omkring vulva, mellemkødet eller skedeåbningen og opstår eksempelvis, når en finger, tampon, penis eller sexlegetøj forsøges ført ind.
Ved dyb dyspareuni opleves smerten længere inde i skeden eller bækkenet, typisk i forbindelse med dybere penetration eller stød.
Man kan samtidig tale om primær dyspareuni, hvis samleje altid har været smertefuldt, og sekundær dyspareuni, hvis smerterne er opstået efter en periode, hvor samleje tidligere har været smertefrit.
Vulvodyni er vedvarende eller tilbagevendende smerter i vulva, hvor man ikke kan identificere en anden tydelig sygdom som forklaring. Smerterne kan være spontane, men kan også provokeres af eksempelvis berøring, tætsiddende tøj eller penetration.
Ved vaginisme – eller det, der i nyere diagnostiske systemer indgår i genito-pelvic pain/penetration disorder – kan der opstå en ufrivillig beskyttelsesreaktion omkring vaginal penetration.
Bækkenbundsmusklerne kan spænde op, og penetration kan opleves vanskelig, smertefuld eller i nogle tilfælde umulig.
Tilstandene kan overlappe hinanden. Derfor er det vigtigste sjældent at forsøge at stille sin egen diagnose, men snarere at finde ud af hvor smerterne sidder, hvornår de kommer, og hvad der bidrager til dem.
Hvorfor gør det ondt ved samleje?
Det er her, det bliver lidt mere komplekst. For der findes ikke én årsag til smerter ved samleje.
Overfladiske smerter omkring skedeåbningen kan blandt andet være forbundet med tørre eller sarte slimhinder, infektion, hudsygdomme såsom lichen sclerosus, vulvodyni, arvæv efter fødsel eller operation og spændinger i bækkenbundsmuskulaturen.
Dybe smerter kan blandt andet være forbundet med spændte og ømme bækkenbundsmuskler, endometriose, underlivsinfektion, cyster på æggestokkene, urinvejsproblematikker eller gener fra tarmsystemet.
Det er derfor vigtigt, at vedvarende smerter bliver undersøgt - især hvis smerterne er nye eller har ændret karakter.
Men årsagerne behøver heller ikke eksistere isoleret.
En kvinde kan eksempelvis oprindeligt udvikle smerter på grund af tørre slimhinder efter en fødsel. Når penetration gentagne gange gør ondt, begynder kroppen helt naturligt at beskytte området ved at spænde musklerne. Med tiden kan den muskulære beskyttelsesreaktion blive en del af smerteproblematikken - også efter den oprindelige irritation er blevet mindre.
Det er en af årsagerne til, at behandling af smerter ved samleje ofte kræver, at vi ser på mere end ét område.
Når bækkenbunden bliver en del af problemet
Bækkenbunden har en vigtig funktion i forbindelse med seksualitet.
Musklerne bidrager blandt andet til seksuel funktion og skal kunne reagere dynamisk. De skal kunne trække sig sammen - men de skal også kunne forlænges, give efter og slappe af.
Hos nogle kvinder med smerter ved samleje finder vi et forhøjet spændingsniveau i bækkenbunden.
Det kan være en generel muskelspænding, eller bestemte områder af muskulaturen kan være særligt ømme. Nogle spænder ubevidst i bækkenbunden gennem store dele af dagen, mens andre især reagerer med spænding, når penetration nærmer sig.
Det er vigtigt at forstå, at denne reaktion ikke nødvendigvis er noget, man vælger. Hvis hjernen forventer smerte, giver det rigtig god mening, at kroppen forsøger at beskytte området.
Forestil dig, at nogen skal trykke på et blåt mærke. Allerede inden fingeren rammer huden, vil du sandsynligvis trække dig eller spænde op. Kroppen forsøger at beskytte dig.
Det samme kan ske omkring underlivet.
Problemet er, at spændingen kan gøre penetration endnu vanskeligere og mere smertefuld. På den måde kan der opstå en ond cirkel:
Smerte → forventning om smerte → muskelspænding → større modstand og ømhed → mere smerte.
Her er løsningen ikke nødvendigvis flere knibeøvelser.
Hvis bækkenbunden allerede er overspændt og har svært ved at give slip, kan et ensidigt fokus på at knibe mere være uhensigtsmæssigt.
Behandlingen kan i stedet handle om at genfinde bækkenbundens bevægelighed, afspænding og evne til at arbejde dynamisk.
Hvorfor kan samleje gøre ondt efter en fødsel?
Smerter ved samleje efter fødslen fortjener sit eget afsnit, fordi det er meget hyppigt.
Mange studier beskriver forekomsten af smerter ved samleje efter en fødsel til at være størst de første 6 måneder efter fødslen, hvilket der kan være flere forklaringer på.
Efter en vaginal fødsel kan vævet være påvirket af bristninger, episiotomi og efterfølgende arvævsdannelse. Bækkenbundsmuskulaturen har samtidig været udsat for et meget stort stræk og kan efterfølgende både være svækket, øm og have et forhøjet spændingsniveau.
Og så spiller hormonerne også en rolle.
Ved amning er østrogenniveauet typisk lavere. Det kan medføre tørrere og mere sarte slimhinder, som kan gøre friktion og penetration ubehagelig.
Derfor er det heller ikke altid nok at sige: "Du er helet, så nu kan du have samleje igen."
Et sår kan være helet, uden at arvævet er uproblematisk, slimhinderne fungerer optimalt, eller bækkenbunden er klar til smertefri penetration.
Tørre slimhinder og hormoner kan have stor betydning
Slimhinden i skeden er hormonfølsom, og østrogen har blandt andet betydning for slimhindens tykkelse, fugtighed og funktion.
Derfor kan smerter ved penetration opstå i perioder med lavere østrogenniveau – eksempelvis under amning og omkring og efter overgangsalderen. Visse hormonelle præventionsformer kan hos nogle også være forbundet med tørhed.
Hvis slimhinden er tør og sart, øges friktionen under penetration. Det kan give svie, irritation, små rifter eller en brændende fornemmelse under og efter samlejet.
Her hjælper det ikke nødvendigvis at træne bækkenbunden.
En god glidecreme kan reducere friktionen, mens nogle kvinder har behov for vurdering hos læge eller gynækolog med henblik på behandling af de hormonelle forhold. Ved gener relateret til overgangsalderen kan lokal østrogenbehandling eksempelvis være relevant for nogle.
Det understreger igen pointen: Behandlingen skal passe til årsagen.
Dybe smerter ved samleje skal også tages alvorligt
Hvis det primært gør ondt ved dybe stød, er det værd at fortælle det meget konkret, når du søger hjælp.
Dybe samlejesmerter kan have andre årsager end smerter ved skedeåbningen.
Endometriose er eksempelvis en vigtig differentialdiagnose. Her kan dybe smerter under eller efter samleje optræde sammen med kraftige menstruationssmerter, kroniske bækkensmerter og cykliske gener fra tarm eller urinveje.
Dybe smerter kan dog også være muskulære. Spændte og ømme bækkenbundsmuskler kan give smerter længere inde i bækkenet, og gener fra blære og tarm kan ligeledes spille en rolle.
Det er derfor værdifuld information, om smerten sidder ved indgangen, inde i skeden eller dybt i bækkenet.
Når smerterne begynder at påvirke lyst og parforhold
Smerter ved samleje foregår sjældent kun i kroppen.
Forestil dig, at noget har gjort ondt de seneste ti gange, du har gjort det.
Så er det ganske naturligt, at du ikke møder situation nummer elleve med fuldstændig ro og forventningsglæde.
Måske begynder du at være på vagt. Måske bliver du nervøs for, om din partner bliver skuffet, hvis du siger stop. Måske undgår du berøring, fordi du er bange for, at berøringen skal udvikle sig til sex.
Og partneren kan samtidig blive usikker:
"Har hun ikke lyst til mig længere?"
Så kan et fysisk problem gradvist blive filtret sammen med seksualitet, kommunikation, skyldfølelse og relation.
Det betyder ikke, at smerterne "sidder i hovedet".
Smerte er en reel kropslig oplevelse, men smerte påvirkes samtidig af vores nervesystem, tidligere erfaringer, forventninger, følelser og den situation, vi befinder os i.
Derfor giver det også mening, at behandlingen i nogle tilfælde bliver tværfaglig.
Hvad kan man gøre ved smerter ved samleje?
Det vigtigste første skridt er efter min mening at holde op med at betragte smerterne som noget, du bare skal presse dig igennem.
Gentagen smertefuld penetration kan være med til at fastholde kroppens forventning om, at penetration er farlig eller smertefuld.
Sundhed.dk anbefaler tilsvarende, at man ikke fortsætter samleje, når det gør ondt.
Dernæst handler det om at finde den sandsynlige årsag.
En læge eller gynækolog kan blandt andet undersøge for infektioner, hudsygdomme, hormonelle slimhindeforandringer, endometriose og andre gynækologiske tilstande.
Hvis bækkenbunden mistænkes for at bidrage til smerterne, kan en GynObs-fysioterapeut undersøge muskulaturens funktion. Her handler undersøgelsen ikke kun om, hvor stærkt du kan knibe. Det er mindst lige så relevant at undersøge spændingsniveau, ømhed, koordination og din evne til at give slip.
Behandlingen kan herefter være meget forskellig.
For nogle handler det om vejledning i vejrtrækning og afspænding af bækkenbunden. For andre kan manuel behandling, gradueret eksponering for berøring eller penetration, dilatatorbehandling eller individuelt tilpasset træning være relevant. Andre igen har primært behov for behandling af slimhinder, en hudsygdom, endometriose eller en infektion.
Ved komplekse smerteproblematikker kan fysioterapi med fordel kombineres med lægelig behandling og eventuelt sexologisk eller psykologisk rådgivning.
Skal jeg lave knibeøvelser, hvis samleje gør ondt?
Ikke nødvendigvis.
Det er en vigtig pointe, fordi mange kvinder har fået en forestilling om, at alle problemer fra underlivet kan løses med knibeøvelser.
Hvis din bækkenbund er svag og har svært ved at arbejde funktionelt, kan individuelt tilpasset bækkenbundstræning være relevant.
Men hvis musklerne allerede har et højt spændingsniveau og har svært ved at give slip, kan første fokus være det modsatte: at lære musklerne at slappe af, bevæge sig og tolerere berøring og belastning igen.
Bækkenbunden skal nemlig ikke bare være så stærk som muligt. Den skal også være funktionel.
Det betyder, at den skal kunne trække sig sammen, når der er behov for det - men også kunne give efter og slippe igen.
Hvornår skal du søge hjælp?
Hvis smerterne er vedvarende eller tilbagevendende, påvirker dit sexliv eller får dig til at undgå penetration, synes jeg, du skal få dem undersøgt.
Du behøver ikke vente, til smerterne er blevet så voldsomme, at samleje er umuligt.
Og du skal især kontakte læge, hvis du oplever uforklarlig blødning ved samleje, nye eller markant ændrede smerter, sår eller synlige hudforandringer, unormalt udflåd, feber eller andre symptomer, der kan tyde på infektion eller anden sygdom.
Afhængigt af symptomerne kan det relevante sted at starte være egen læge, gynækolog eller en GynObs-fysioterapeut. Ved nogle problemstillinger giver det bedst mening, at flere faggrupper samarbejder.
Du behøver ikke lære at leve med smerterne
Jeg tror, at noget af det vigtigste, vi kan ændre omkring kvinders underlivssundhed, er forestillingen om, at smerter bare er en del af pakken.
At menstruation selvfølgelig gør frygtelig ondt.
At sex kan gøre lidt ondt.
At kroppen efter en fødsel bare er blevet anderledes.
At tørhed, svie og smerter er noget, man må acceptere, når man bliver ældre.
Kroppen ændrer sig selvfølgelig gennem livet. Men det betyder ikke, at vi skal ignorere dens signaler.
Smerter ved samleje er et symptom – ikke én bestemt diagnose.
Og måske er det netop derfor, det nogle gange tager tid at finde løsningen. For den behandling, der hjælper kvinden med tørre slimhinder, er ikke nødvendigvis den behandling, der hjælper kvinden med endometriose, arvæv efter en fødsel eller en overspændt bækkenbund.
Derfor starter god behandling ikke med:
"Du skal bare slappe af."
Eller:
"Du skal bare knibe noget mere."
Den starter med at vi stiller spørgsmålet:
"Hvorfor gør det ondt?"
For når vi forstår dét, har vi langt bedre mulighed for at finde den behandling, der faktisk giver mening.
Indlægget er skrevet af GynObs Fysioterapeut, Nanna Møller Nissen
Klinik Krop og Underliv
Referencer
Sundhed.dk, Lægehåndbogen. Dyspareuni. Opdateret december 2024.
Sundhed.dk, Patienthåndbogen. Smerter ved samleje. Opdateret december 2024.
Banaei M et al. Prevalence of postpartum dyspareunia: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2021;153(1):14-24.
Ghaderi F et al. Pelvic floor rehabilitation in the treatment of women with dyspareunia: a randomized controlled clinical trial. International Urogynecology Journal. 2019;30:1849-1855.
Morin M et al. Multimodal physical therapy versus topical lidocaine for provoked vestibulodynia: a multicenter, randomized trial. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2021;224:189.e1-189.e12.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Persistent Vulvar Pain.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Endometriosis: diagnosis and management. NG73.
Kommentarer